Di seguito alcune informazioni che Mi permetteranno dopo che Lei avrà focalizzato l'OBBIETTIVO da raggiungere di Prepararle un "Programma PERSONALIZZATO" che consiste in consigli e non prescrizioni su allenamento, alimentazione, e eventuale integrazione. Seguirà Scheda/e e Tabella Personalizzata con esercizi specificatamente progettati che risultino il più possibile EFFICACI al fine di raggiungere gli obbiettivi da lei auspicati.

AVVERTENZA!

I contenuti del MODULO e del "PROGRAMMA PERSONALIZZATO", non hanno valore prescrittivo, ma solo informativo e culturale.
E' fatto OBBLIGATORIO che tutti i Miei consigli e suggerimenti, siano sempre sottoposti all'approvazione del proprio medico.

Tutti i dati forniti saranno trattati in esecuzione dell' Art. 13 del D.Lgs n.196/2003 sul trattamento dei Dati Personali. Il Trattamento dei Suoi dati personali, avverrà nel rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196  e sue successive modificazioni ed integrazioni. I Suoi dati, saranno trattati in maniera confidenziale e utilizzati esclusivamente per la realizzazione del  Programma Personalizzato. Con la compilazione e l’invio del suddetto modulo il Richiedente fornisce il consenso al trattamento dei propri dati personali.  I dati non verranno in alcun modo ceduti a terzi e, l’utente, potrà in qualunque momento richiederne la cancellazione o la modifica semplicemente scrivendo a marino@personal-trainer.it

INFORMAZIONI GENERALI

Nome e cognome: (obbligatorio)

Data di nascita:

Email a cui si vuole risposta (obbligatorio)

Telefono

Cellulare

Regione (facoltativo)

Città (facoltativo)

Lavoro svolto attualmente

Sesso

  maschio femmina

Età

Altezza (in cm.)

Peso (in Kg.)

Circonferenza polso

Circonferenza spalle  (nel punto più largo)

Circonferenza polpaccio (nel punto più largo)

Circonferenza petto

Circonferenza coscia (altezza inguine punto più largo)

Circonferenza vita

Circonferenza bacino

Circonferenza braccio (bicipite - tricipite)

Percentuale (%)  di grasso corporeo se conosciuta.

Pulsazioni  a riposo

Problemi cardiaci attuali?

  No Si

Se SI, me li Può descrivere

Problemi cardiaci in passato?

  No Si

Pressione alta?

  No Si

Problemi alle ossa, giunture, legamenti o tendini?

  No Si

Prende medicinali?

  No Si

Se SI, Quali?

Soffre di asma?

  No Si

Se SI, Sta prendendo medicinali per l'asma?

  No Si

Soffre di diabete?

  No Si

Soffre di ipoglicemia?

  No Si

Ha controllato il Suo colesterolo negli ultimi 3 mesi?

  No Si

Se Si, me  indichi i valori (mg/100ml)

Fuma?

  No Si

Beve vino od altri alcolici?

  No Si

Beve caffè?

  No Si

Se SI, quante tazze al giorno

Quante ore dorme per notte?

Descrizione attività SPORTIVA

Fa sport attualmente?

  No Si

Se Fa sport mi indichi Quale

  Altro Sport Attività aerobica in generale Atletica leggera Acqua Gym Altro sport o altra attività Arti marziali Basket Body Building Corsa lenta Corpo libero Ciclismo Canottaggio Fitness Maratona Montanbyke Nuoto Pesistica Pugilato Rassodamento Spinning Sollevamento pesi Volley

Descriva i suoi obbiettivi, i risultati di forma fisica che vorrebbe  raggiungere.

Dove si allena?

  Palestra Domicilio All_aperto

Si è mai allenato/a con attrezzatura di palestra?

  No Si

Se SI, conosce in linea di massima i nomi dei macchinari, pesi liberi e attrezzature di palestra?

  No Si

Se SI, conosce in linea di massima i  nomi e gli esercizi che facciamo con macchinari, pesi liberi e attrezzature di  in palestra?

  No Si

Quanti giorni la settimana si vuole allenare? O si può allenare?

Quante ore dura il Suo allenamento?

Quanto tempo ha a disposizione per allenarti? (in ore al giorno)

Mi Faccia una breve descrizione del tuo allenamento settimanale e giornaliero per qualsiasi attività che già fa

Integrazione Alimentare

Ha mai usato integratori alimentari?

  No Si

Se SI, mi indichi quali

Mi faccia una breve descrizione degli integratori assunti l'ultimo mese con eventuali effetti positivi o negativi.

Abitudini Alimentari

Quanti pasti consuma al giorno?

Sa quante calorie (Kcal) consuma al giorno?

Mi descriva brevemente i suoi pasti di un giorno

Indichi i cibi che NON PUO' mangiare per ragioni personali, allergie intolleranze.

** NOTA : Per una miglior analisi nutrizionale, indichi tutti i cibi e le bevande, pasto per pasto, indicando l'orario del pasto e il dettaglio di quello che consuma. Lo Faccia per due giorni.

Liberatoria

Conferma che tutte le informazioni sono reali e accurate?

  Si No

Attenzione: prima di intraprendere una qualunque attività sportiva e pratica sportiva e quindi prima di richiedere il servizio "Programma Personalizzato" è necessario effettuare "visita medica sportiva" che escluda la presenza di patologie e/o elementi che sconsigliano l’attività sportiva che vogliamo iniziare.  Con l’approvazione e l'invio del presente modulo dichiara, sotto la sua responsabilità, di essersi recentemente sottoposto a visita medica (nell’arco degli ultimi sei mesi), dalla quale è  risultato perfettamente idoneo alla pratica di qualunque attività sportiva (non agonistica). In questo caso si impegna ad inviare a Marino Macchio il certificato attestante l'idoneità alla pratica di attività sportiva tramite fax n° 055943609. Al ricevimento del fax attestante l'idoneità, le sarà inviato il  "programma personalizzato".

Comunque se ancora non si fosse sottoposto a visita medica adeguata, si dovrà sottoporre a  "visita medico sportiva " dopodiché inviare a Marino Macchio la copia del certificato di “idoneità”  tramite fax al n° 055.943609.

Solo dopo che Marino Macchio avrà ricevuto il certificato medico di "idoneità alla pratica di attività sportiva", le sarà spedito il "programma personalizzato".

Attenzione!

Prima di iniziare il "Programma Personalizzato" E' obbligatorio sottoporre al proprio medico di famiglia, il programma stesso poiché si tratta di consigli che hanno carattere informativo e NON PRESCRITTIVO su esercizi specifici e su allenamenti specifici che riguardano tutti i distretti muscolari (gruppi muscolari) e di conseguenza l'allenamento stesso implica sforzo ed impegno fisico-mentale che in taluni soggetti può essere e/o risultare deleterio e dannoso. SOLO dopo aver sottoposto il "Programma Personalizzato" al suo Medico e ottenuto la Sua approvazione e condivisione  su gli esercizi più idonei, e scartando, eliminando dal "programma Personalizzato" gli esercizi che Lui riterrà NON IDONEI per Lei, rilascerà  (certificato di sana e robusta costituzione) o comunque il certificato che la Legge Italiana prevede in questi casi. e di conseguenza l'autorizzazione a che Lei si possa Allenare e utilizzare il "Programma Personalizzato" per il raggiungimento, dell' obbiettivo da Lei desiderato.

Anche i consigli alimentari e i consigli su l' uso e consumo di eventuali  integratori alimentari hanno carattere informativo e non prescrittivo e quindi è obbligatorio sottoporre tali consigli, all'approvazione del proprio medico.

Marino Macchio, non può essere ritenuto responsabile di alcun danno derivante da improprio utilizzo del programma d’allenamento, ancor più se messo in pratica da soggetti non sottoposti preventivamente a controllo del medico.

Dopo il ricevimento del programma d’allenamento, comprensivo di scheda, consigli alimentari, e prima di metterlo in pratica, dichiara di provvedere alla sua approvazione in ogni sua parte da parte del medico curante.

Inviando questo modulo, autorizza il trattamento dei suoi dati e delle informazioni fornite per la preparazione di un programma personalizzato di allenamento e/o consigli su di una corretta alimentazione e integrazione, liberando Marino Macchio da ogni responsabilità in merito ad eventuali conseguenze presenti o future, dirette o indirette, prevedibili o imprevedibili, di qualunque tipo o natura che  le dovessero capitarle.

ACCETTAZIONE:

Dichiaro di aver letto e compreso tutto quanto riportato dal presente modulo ed accetto in ogni sua parte le condizioni di erogazione del servizio. Inoltre Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali, anche sensibili, ai sensi dell’art. Art. 13 del D.Lgs n.196/2003 sul trattamento dei Dati Personali. Il Trattamento dei Suoi dati personali, avverrà nel rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196  e sue successive modificazioni ed integrazioni. Prende atto che il trattamento dei dati personali avverrà nel rispetto gel suddetto articolo e successive modificazioni ed integrazioni.

Per Favore Scriva qui accanto il suo Nome e Cognome per accettazione di queste clausole. (obbligatorio)

Per favore Scelga il programma desiderato:

  Programma di Allenamento PERSONALIZZATO (in palestra) Programma di Allenamento PERSONALIZZATO (a domicilio) Consigli Alimentari ed Integratori Prog. di Allenamento,consigli alimentari, integratori